患代谢综合症医疗险被拒赔「理赔帮」助其获赔。
小帆（化名）作为被保险人购买医疗险，今年5月以“代谢综合症”收治入院，并行胃减容手术，出院后，小帆向保险公司申请治疗费的理赔，保险公司认为小帆在投保前就以出现体重增长等情况，触发免责条款“既往症”，因此拒赔。
投保：2020年12月，投保人小帆以自己作为被保险人在某保险公司处投保了一份医疗险。
出险：2021年5月小帆入院治疗，行胃减容手术，出院诊断为“代谢综合症” 产生住院费49776.16元（医保统筹支付 18523.99元，个人支付31252.17元）。根据合同约定免赔额1万元，100%赔付，保险公司应向小帆支付一般医疗保险金 21252.17元。
理赔：保险公司出具《不予赔付通知书》，认为”小帆本次事故属于投保前既往症的免责情形“，因此拒赔。
小帆与保险公司多次协商无果后，找到理赔帮进行咨询，经对案情充分了解后，小帮手认为：
“首先，虽然小帆于今年5月确诊罹患代谢综合征、脂肪肝并住院治疗，但该期间已过保险合同等待期，且该疾病属于在保险期间罹患保险合同约定的特定疾病以外的疾病。
再者，小帆自述自身体重增长，不意味着其应当知晓患有代谢综合征，且体重偏重及上升不必然导致代谢综合征。”
基于这几点，小帮手认为保险公司作出小帆的本次就诊属于既往症并拒赔的决定是值得商榷的。
虽然案涉金额不算特别高，但小帆还是决定维权，并委托理赔帮入驻律师代理办案。
小帆系因肥胖症为代表病症的代谢综合征住院治疗，且按照WHO肥胖症的诊断标准可推算得出，其于投保前BMI28kg/m2,显然已患有肥胖症，属于保险合同约定的“既往症”第三种免责情形。
即在本公司对其保险责任生效之前，虽未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。
指在本公司对其保险责任生效之前被保险人已知或必须要知道的有关疾病或症状，通常有以下情况：
2.在本公司对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；
3.在本公司对其保险责任生效之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。
保险公司主张小帆以肥胖症为代表病症的代谢综合征住院治疗，属于案涉合同约定的既往症免责情形，故不予赔偿。
但其未能提供证据证明小帆于此次确诊前有就相关病症进行就诊，故不能认定小帆在投保前通过诊断知晓其患有肥胖症或代谢综合征。
此外，现有证据亦没办法证实小帆确诊代谢综合征的病因就是肥胖症。小帆要求保险公司赔偿保险金，具有事实及法律依据，本院予以支持。
被告保险公司于本判决发生法律上的约束力之日起十日内向原告小帆支付一般医疗保险金21252.17元。
近年，商业医疗险逐渐普及，因医疗险理赔发生的纠纷也逐渐增多，仅与本文案例类似的“代谢综合征治疗”拒赔案件，近半年来通过理赔帮入驻律师成功维权的就有十余起。
该类医疗险理赔纠纷的高频发生，与保险条款不够完善和“宽入严出”机制有较大关系。
投保时对被保险人体重变化等数据不重点审查，而出险后又以此找理由拒赔，甚至找出了“美容”等免责理由，在法律层面不仅得不到支持，还有损保险行业的整体形象。
欲减少此类纠纷的发生，保险公司应该拟定更完善的条款，在投保时对相关的信息加强审查和核保。
该类案件拒赔理由除了上述案例提到的“既往症”外，还有一个很常见的拒赔理由，就是保险公司认为因代谢综合征治疗行胃减容手术属于“美容手术”而免责，在大部分案件中该拒赔理由同样存在不合理之处。
1、患代谢综合症，通常会有血压、血糖、尿酸偏高、反胃、气短等不适情形，严重者影响日常生活，如不进行及时有效的治疗，可能会进一步导致健康情况恶化。
2、医生在专科检查后认为符合手术指征，行手术治疗，其实施手术治疗是出于自身健康考量，做手术是为了治疗疾病，而非为了矫形或美容等。
3、手术后虽可能达到了一定的改变（体重减轻）效果，但这是治疗疾病同时带来的结果而非目的，如果因此而认定为“美容”行为是不合理的。
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